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様式等のダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月9日更新

各種様式のダウンロード

各種様式のダウンロード

このページでは、上下水道で必要な各種様式をダウンロードすることができます。

新元号への対応について

ここにアップロードしてある様式は、すべて「令和」に対応しています。

各種様式

1  申込み関係(新規・通常)

提出部数等については、ページ下部「その他-9-2、9-3提出書類確認書」をご確認ください。

番号

様式名

PDF

その他

1-1上下水道共通

給水装置工事申込書

排水設備計画確認申請書

update!

○ [PDFファイル/148KB]※注1

update!

○ [Excelファイル/128KB]注1

1-2上下水道共通給排水図面

○ A4 [PDFファイル/17KB]

○ A3 [PDFファイル/16KB]

○ 給水sfc[その他のファイル/179KB]※注2

○ 給水dxf[その他のファイル/226KB]※注2

○ 給水jww[その他のファイル/100KB]

○ 排水sfc[その他のファイル/138KB]※注2

○ 排水dxf[その他のファイル/182KB]※注2

○ 排水jww[その他のファイル/79KB]

1-3水道

給排水図面

(給水装置記載例)

○ A4 [PDFファイル/104KB]

○ A3 [PDFファイル/70KB]

上下水道共通参照
1-4

水道

使用材料一覧表○ [PDFファイル/23KB]○ [Excelファイル/37KB]
1-5下水道給排水図面(排水設備記載例)

○ A4 [PDFファイル/101KB]

○ A3 [PDFファイル/33KB]

上下水道共通参照

※注1 水道課提出分については、上質紙(A4 90から135kg)に印刷の上、提出してください。水道課では、印刷したものも用意しています。必要な場合はご相談ください。

※注2 CADファイルはお使いのパソコン等の環境によってうまくダウンロードできないことがあります。その場合はつぎの手順でダウンロードしてください。

     (1)ファイル名にマウスをあわせて右クリックをします

     (2)メニューの中から「対象をファイルに保存」を選択しクリックします。

     (3)画面の内容にしたがってダウンロードします。

     (4)ダウンロードしたファイルの拡張子をファイルの元々のファイル名に変更します

       (例 sfcの場合 1234.html から 1234.sfcへ変更)


 2 申込み関係(特殊)

番号

様式名

PDF

その他

2-1水道

代用配水管布設願(第2号様式)

○ [PDFファイル/49KB]○ [Excelファイル/26KB]
2-2水道代理人・総代人の変更・選定届(第4号様式)○ [PDFファイル/24KB]○ [Wordファイル/35KB]

2-3

水道3階直圧給水協議書○ [PDFファイル/32KB]
2-4水道臨時用給水届○ [PDFファイル/39KB]○ [Wordファイル/26KB]
2-5下水道公共ます等設置申請書(第1号様式)○ [PDFファイル/53KB]○ [Excelファイル/17KB]
2-6下水道公共ます等増設(公費負担)申請書(第2号様式)○ [PDFファイル/100KB]○ [Excelファイル/32KB]
2-7下水道公共ます等増設(私費負担)申請書(第3号様式)○ [PDFファイル/78KB]○ [Excelファイル/33KB]
2-8下水道取付管撤去申請書(第4号様式)○ [PDFファイル/42KB]○ [Excelファイル/16KB]
2-9下水道誓約書(受益者負担金) ※注1○ [PDFファイル/31KB]○ [Wordファイル/14KB]
2-10下水道承諾書(土地の一部利用)/(施設の一部使用)

(土地)
○ [PDFファイル/48KB]

(施設)
○ [PDFファイル/50KB]

○ [Excelファイル/39KB]

2-11下水道排水設備設置承諾書(使用者名簿)○ [PDFファイル/37KB]○ [Excelファイル/24KB]
2-12下水道除害施設新設等届

update!

○ [PDFファイル/97KB]

(記入例)
○ [PDFファイル/184KB]

update!

○ [Excelファイル/76KB]

2-13下水道容量計算表

update!

○ [PDFファイル/61KB]

update!

○ [Excelファイル/72KB]

2-14下水道水洗便所改造資金融資あっ旋申込書○ [PDFファイル/56KB]○ [Wordファイル/20KB]
2-15下水道代理権授与通知書○ [PDFファイル/45KB]○ [Excelファイル/24KB]

※注1 下水道事業受益者負担金未賦課区域における申請には誓約書が必要となります。


3 完了関係

番号

様式名

PDF

その他

3-1上下水道共通

給水装置工事完了届及び開始届

排水設備工事完了届及び使用開始等届

update!

○ [PDFファイル/132KB]

update!

○ [Excelファイル/128KB]

3-2水道

臨時用給水撤去完了届

○ [PDFファイル/28KB]○ [Wordファイル/24KB]
3-3下水道公共ます委託業務完了届

update!

○ [PDFファイル/164KB]

(記入例)
○ [PDFファイル/1.14MB]

update!

○ [Excelファイル/81KB]

 


4 所有権移転・使用者変更(水道のみ)

番号

様式名

PDF

その他

4-1水道所有権移転届(第5号様式)○ [PDFファイル/41KB]○ [Excelファイル/31KB]
4-2水道所有権移転承諾書(1 相続用)○ [PDFファイル/30KB]○ [Wordファイル/18KB]
4-3水道所有権移転承諾書(2 土地・建物)○ [PDFファイル/31KB]○ [Wordファイル/18KB]
4‐4水道開・閉栓、使用者変更受付票○ [PDFファイル/65KB]○ [Excelファイル/17KB]

 


5 開発行為及び区域外流入関係

番号

様式名

PDF

その他

5-1水道上水道施設設置許可申請書○ [PDFファイル/24KB]○ [Wordファイル/28KB]
5-2下水道物件設置許可申請書

update!

○ [PDFファイル/19KB]

(記入例)
○ [PDFファイル/71KB]

update!

○ [Wordファイル/16KB]

5-3下水道物件設置許可申請チェックリスト

(開発行為)
○ [PDFファイル/36KB]

(区域外流入)
○ [PDFファイル/37KB]

○ [Excelファイル/141KB]
5-4下水道誓約書(区域外流入)○ [PDFファイル/40KB]○ [Excelファイル/31KB]
5-5下水道物件設置許可に関する工事完了届○ [PDFファイル/15KB]○ [Excelファイル/24KB]
5-6下水道

公共下水道施設寄付申請書

update!

○ [PDFファイル/26KB]

update!

○ [Excelファイル/13KB]

5-7  下水道物件設置許可申請に必要な書類について○ [PDFファイル/63KB]
5-8下水道物件設置許可申請に必要な添付書類(例)○ [PDFファイル/1.66MB]

1、平面・縦断・横断図 [その他のファイル/4.08MB]※注2
2、土工標準図・土留設置工標準図 [その他のファイル/1.34MB]※注2
3、人孔標準図 [その他のファイル/372KB]※注2
4、人孔標準図 [その他のファイル/320KB]※注2
5、副管工標準図 [その他のファイル/268KB]※注2
6、取付管標準図 [その他のファイル/231KB]※注2
7、汚水桝標準図 [その他のファイル/122KB]※注2
8、蒲郡市公共ます蓋標準図 [その他のファイル/111KB]※注2

5-9下水道計画流量の算定・管渠断面の決定について○ [PDFファイル/125KB]

  ※ 物件設置許可申請書の提出後に、着手関係の書類の提出が必要な場合があります。

※注2 CADファイルはお使いのパソコン等の環境によってうまくダウンロードできないことがあります。その場合はつぎの手順でダウンロードしてください。

     (1)ファイル名にマウスをあわせて右クリックをします

     (2)メニューの中から「対象をファイルに保存」を選択しクリックします。

     (3)画面の内容にしたがってダウンロードします。

     (4)ダウンロードしたファイルの拡張子をファイルの元々のファイル名に変更します

       (例 1234.html から 1234.sfcへ変更)


6 給水装置工事指定工事事業者の工事関係

番号

様式名

PDF

その他

6-1水道

給水装置工事に伴う通行制限について(通行止承諾書)

○ [PDFファイル/39KB]○ [Excelファイル/25KB]
6-2水道(例)週間工程表○ [PDFファイル/19KB]○ [Excelファイル/30KB]
6-3水道断水・通水切替計画書○ [PDFファイル/31KB]○ [Wordファイル/23KB]
6-4水道貯水槽水道施設調査表○ [PDFファイル/65KB]○ [Excelファイル/27KB]
6-5水道代用配水管工事台帳(表) ※注1○ [PDFファイル/45KB]○ [Excelファイル/45KB]

※注1 専用用紙があります。水道課では、専用用紙のほか無地の用紙も用意していますので、必要な場合はご相談ください。


7 給水装置工事指定工事事業者、下水道排水設備指定工事店の届出関係

番号

様式名

PDF

その他

7‐1水道指定給水装置工事事業者指定申請書(様式第1)○ [PDFファイル/56KB]○ [Excelファイル/29KB]
7‐2水道機械器具調書○ [PDFファイル/33KB]○ [Excelファイル/26KB]
7-3水道

誓約書(様式第2)

○ [PDFファイル/38KB]○ [Excelファイル/26KB]
7-4水道給水装置工事主任技術者選任・解任届出書(様式第3)○ [PDFファイル/26KB]○ [Excelファイル/25KB]
7-5水道指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書(様式第10)○ [PDFファイル/24KB]○ [Excelファイル/23KB]
7-6水道指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書(様式第11)○ [PDFファイル/26KB]○ [Excelファイル/23KB]
7-7下水道下水道排水設備指定工事店指定申請書(第1号様式)

update!

○ [PDFファイル/35KB]

update!

○ [Wordファイル/15KB]

7-8

下水道

営業所の平面図及び付近見取図(第1号様式‐2)

update!

○ [PDFファイル/27KB]

update!

○ [Wordファイル/14KB]

7-9下水道専属責任技術者名簿(第1号様式‐3)

update!

○ [PDFファイル/36KB]

update!

○ [Wordファイル/17KB]

7-10下水道機械器具調書(第1号様式‐4)

update!

○ [PDFファイル/19KB]

update!

○ [Wordファイル/16KB]

7-11下水道下水道排水設備指定工事店証再交付申請書(第3号様式)

update!

○ [PDFファイル/29KB]

update!

○ [Wordファイル/15KB]

7-12下水道下水道排水設備指定工事店指定辞退届(第4号様式)

update!

○ [PDFファイル/28KB]

update!

○ [Wordファイル/15KB]

7-13下水道下水道排水設備指定工事店異動届(第5号様式)

update!

○ [PDFファイル/40KB]

update!

○ [Wordファイル/16KB]

7-14下水道責任技術者登録申請書(第6号様式)

update!

○ [PDFファイル/33KB]

update!

○ [Wordファイル/16KB]

7-15下水道排水設備工事責任技術者異動届(第8号様式)

update!

○ [PDFファイル/32KB]

update!

○ [Wordファイル/15KB]

7-16下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書(第9号様式)

update!

○ [PDFファイル/27KB]

update!

○ [Wordファイル/14KB]


8 その他の届出様式

番号

様式名

PDF

その他

8-1上下水道共通

外部提供申請書(第1号様式)

○ [PDFファイル/68KB]○ [Wordファイル/26KB]

8-2

水道給水装置工事申込取消願(第3号様式)○ [PDFファイル/39KB]○ [Excelファイル/24KB]
8-3水道

撤去・廃止届

○ [PDFファイル/48KB]○ [Excelファイル/143KB]
8-4水道私設消火栓使用申込書○ [PDFファイル/20KB]○ [Wordファイル/16KB]

8-5

下水道使用開始届(第8号様式)

update!

○ [PDFファイル/72KB]

update!

○ [Excelファイル/45KB]

8-6下水道乗入口設置に伴う下水道施設改築工事着手届○ [PDFファイル/28KB]○ [Wordファイル/16KB]
8-7下水道乗入口設置に伴う下水道施設改築工事完了届○ [PDFファイル/21KB]○ [Wordファイル/15KB]
8-8下水道

工事期間等変更届

update!

○ [PDFファイル/39KB]

(記入例)
○ [PDFファイル/53KB]

update!

○ [Excelファイル/20KB]

8-9下水道

確認申請取消願

update!

○ [PDFファイル/35KB]

(記入例)
○ [PDFファイル/47KB]

update!

○ [Excelファイル/20KB]

   

その他

番号

様式名

PDF、その他

9-1水道

3階直圧直結給水 計算書

○ [Excelファイル/409KB]
9-2水道提出書類確認書

○ [Excelファイル/46KB]

9-3

下水道

提出書類確認書

○ [Excelファイル/46KB]

9-4下水道浄化槽使用廃止届出書○ [PDFファイル/54KB]

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