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保有個人情報閲覧等請求書

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年1月13日更新

保有個人情報閲覧等請求書

概要

 蒲郡市個人情報保護条例に基づき、自己に関する個人情報の閲覧等を請求する場合に必要な請求書です。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 総務部 行政課
  • 受付:午前8時30分から午後5時まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

記入上の注意

  • 請求の相手方には、実施機関名(蒲郡市長、蒲郡市消防長、蒲郡市教育委員会、蒲郡市公平委員会、蒲郡市監査委員、蒲郡市農業委員会、蒲郡市固定資産評価審査委員会、蒲郡市議会)を記載してください。おわかりにならない場合は、省略していただいて結構です。
  • 請求書は、実施機関ごとに各1部必要です。
  • 請求者の印鑑は不要です。
  • 手数料はかかりませんが、公文書の写しの作成またはその送付を希望する場合には、それらにかかる費用は負担していただくことになっています。
  • 請求書を提出していただく時に、請求者が本人であることを証明するものを提示または提出していただくことになっていますのでご用意ください。 また、請求者が法定代理人のときは、同様に、その資格を証明するものを提示または提出していただくことになっていますので、該当する場合にはご用意ください。(このため、郵送及びFax申請は原則できません)