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蒲郡市トップページ > 組織でさがす > 保険年金課 > 母子家庭等医療費受給者証交付・更新申請書

母子家庭等医療費受給者証交付・更新申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月28日更新

概要

母子家庭、父子家庭等(現に扶養している18歳以下の者のある家庭)の医療費受給者証の交付申請及び更新に必要な書類です。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 市民福祉部 保険年金課(福祉医療)
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

申請上の注意

  • 申請者の身分証、受給資格者(保護者および子)のマイナンバー通知カード等、保険証、印かん、戸籍の謄本、所得証明書(転入者の場合)をお持ちください。

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