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心身障害者医療費受給者証再交付申請書/心身障害者医療費受給資格等変更・喪失届

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年9月11日更新

概要

身体障害者、精神薄弱者、自閉症者の方の医療費受給者証を紛失、破損したなど、再交付をする場合及び受給資格に変更・喪失があった場合に必要な申請書です。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 市民福祉部 保険年金課(福祉医療)
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

記入上の注意

  • 保険証をお持ちください。

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