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後期高齢者福祉医療費支給申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年11月29日更新

概要

県外の医療機関で受診したとき、コルセットを作ったときなど医療費給付金の交付に必要な申請書です。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 市民福祉部 保険年金課(福祉医療)
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

記入上の注意

  • 保険証、領収書、印鑑、通帳をお持ちになってお越しください。

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