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国民健康保険【高額療養費】

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月1日更新

概要

 高額療養費とは、1ケ月にかかった医療費が以下の自己負担限度額(表1・表2)を超えた負担分について支給する制度です。該当する世帯には診療月から2月から3月後に申請書を送付します。

一部負担金、自己負担限度額、高額療養費の概念図

◆自己負担限度額を計算する際の一部負担金の取り扱い方
  1. 月の初日から末日までを1か月として計算します。
  2. 差額べッド代等保険診療対象外のものや、入院時の食事代は対象になりません。
  3. 70歳未満の方の場合
    以下のとおり別々に計算し、21,000円以上のみを合算します。
    • 病院ごとに別計算します。
    • ひとつの病院でも入院・外来・歯科は別々に計算します。
    • 院外処方にて薬剤費を支払ったときは、処方もとの医療機関と合わせた自己負担額の合計額が21,000円を超える場合、高額療養費の対象となります。
  4. 70歳以上の方の場合
    全ての一部負担金を合算します。

  

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70歳未満の方

【表1 70歳未満の国民健康保険加入者の場合 ※平成27年1月から】

区分

自己負担限度額

判定区分
所得(※1)が901万円を超える

252,600円(医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)                               《(※2)多数該当 140,100円)

所得が600万円を超え901万円以下

167,400円(医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)                              《多数該当 93,000円》

所得が210万円を超え600万円以下

80,100円(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)                                 《多数該当44,400円》

所得が210万円以下                (住民税非課税世帯を除く)

57,600円   《多数該当 44,400円》

住民税非課税世帯

35,400円   《多数該当 24,600円》

※1 所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。              

※2 多数該当とは、4回目以降の申請のことをいいます。

 

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70歳以上の方【高齢受給者証をお持ちの方】

【表2 70歳以上である国民健康保険加入者の場合】 (平成29年8月から平成30年7月まで)

自己負担限度額

外来分(個人ごとに計算)

入院分(世帯単位で外来分と合わせて計算)

住民税非課税

D※2

8,000円

15,000円

C※3

24,600円

一    般

14,000円

(年間限度額 144,000円)

57,600円   (多数該当 44,400円)

現役並み所得者※4

57,600円

80,100円(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

(多数該当 44,400円)

※2 Dとは、住民税非課税の世帯に属する方で、世帯員の所得が一定基準に満たない方

※3 Cとは、住民税非課税の世帯に属する方

※4 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方です。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、申請により、「一般」の区分と同様になります。また、一人で383万円以上であっても特定同一世帯所属者も含めた収入が520万円未満の場合は申請により「一般」の区分と同様になります。

※特定同一世帯所属者とは、75歳以上の後期高齢者医療制度の対象者で、後期高齢者医療制度加入前に、国民健康保険に加入しており、後期高齢者医療制度の加入後も同じ世帯に所属している人(擬制世帯主も含む)のことです。

 

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◆世帯で合算する場合

1.表2の外来分(個人ごとに計算)を使用して高額療養費を計算(ア)します。

2.(ア)の高額療養費を差し引いて、表2の入院分(世帯単位で外来分と合わせて計算)を使用して更に高額療養費(イ)を計算します。

3. (ア)と(イ)の高額療養費を差し引いて、表1を使用して更に高額療養費(ウ)を計算します。

(ア)(イ)(ウ)の合計がその世帯の高額療養費支給額となります。

 

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特定の病気で長期治療の方【特定疾病療養受給証をお持ちの方】
◎70歳未満の方、70歳以上の方共通

 厚生労働省指定の特定疾病【下記の疾病】の方で長期にわたり高額な医療費がかかる場合は、 病院等の窓口で「特定疾病療養受給証」を提示すれば、自己負担限度額が月1万円になります。
 ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は月2万円となります。

  1. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または第9因子障害(血友病)
  2. 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに限る)

 「特定疾病療養受給証」の交付申請については、保険証,特定疾病を証明する書類および印鑑をお持ちになって、市役所保険年金課で手続きをしてください。

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75歳到達月の自己負担限度額

 平成21年1月から75歳到達月における自己負担限度額を本来額の2分の1とすることになりました。詳しくは、「75歳到達月における自己負担限度額の特例」のページをご覧下さい。

非自発的失業者と認定された方がいる世帯の所得区分判定

 非自発的失業者の給与所得は100分の30としてみなして行い、その適用終期は7月末とします。また、低所得(住民税非課税)世帯の判定は、失業者を含む世帯全員分の所得合計額が以下の所得基準を下回る場合とされます。

 【所得区分の判定方法】

 33万円+(被保険者数+特定同一世帯所属者数)×47万円


※特定同一世帯所属者とは、75歳以上の後期高齢者医療制度の対象者で、後期高齢者医療制度加入前に、国民健康保険に加入しており、後期高齢者医療制度の加入後も同じ世帯に所属している人(擬制世帯主も含む)のことです。


  • 所得判定は離職日の翌日において行い、その翌月診療分から適用となります。離職日の翌日が1日であった場合は、その月からの適用となります。なお、法律の施行日が平成22年4月1日のため、それ以前の診療分については所得判定の対象とはなりません。
  • また対象となる方の所得区分判定は、国民健康保険税の軽減申請をされた方に自動的に適用されますので改めて申請を出す必要はありません。

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高額療養費の申請

 市役所保険年金課の窓口で申請してください。

〔申請に必要なもの〕

  • 申請書
  • 印かん 
  • 領収書
  • 世帯主の口座番号がわかるもの 
  • 世帯主の個人番号(マイナンバー)を確認できるもの

注1) 高額療養費に該当する方には、診療月の2から3か月後に支給申請書が送付されます。

注2) 高額療養費の支給は、病院等から請求書が市に届いてからになりますので、診療月から3か月ないし4か月後になります。

注3) 病院等からの請求書は、愛知県国民健康保険団体連合会で審査されますので、支給額が減額になる場合がありますので、ご了承ください。