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有床義歯再作製承認願〔国保〕

印刷用ページを表示する 掲載日:2011年3月1日更新

概要

 有床義歯を作製日から6か月の経過を待たずに再作製をするとき、やむをえない理由により必要と認められる場合は、費用の一部を国民健康保険が負担することができます。この場合、事前に有床義歯再作成承認願を提出して下さい。

用紙サイズ

  • A4縦

書式

記入上の注意

  • 被保険者証と印かんをお持ちください。

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