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第三者行為によるけがや病気(後期高齢者医療)
概要
交通事故等により、他人(自分以外の人)が原因となったケガ、病気などで、後期高齢者医療被保険者証を使用して治療を受ける場合は、下記書式による傷病届等を市役所に提出してください。
窓口
- 蒲郡市役所1階 保険年金課2番窓口
- 受付: 午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)
書式
- 第三者行為による傷病届等の書類作成について(後期高齢者医療) [PDFファイル/231KB] (令和4年12月26日更新)
- 後期高齢者医療第三者行為による傷病届 [PDFファイル/167KB] (令和4年12月26日更新)
- 後期高齢者医療第三者行為による傷病届(記入例) [PDFファイル/283KB] (令和4年12月26日更新)
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル/71KB](令和5年4月12日更新)
- 事故発生状況報告書(記入例) [PDFファイル/132KB](令和5年4月12日更新)
- 念書(兼同意書) [PDFファイル/72KB](令和5年4月12日更新)
- 念書(兼同意書)(記入例) [PDFファイル/107KB](令和5年4月12日更新)
- 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/223KB] (令和4年12月26日更新)
記入上の注意
「第三者行為による傷病届等の書類作成について」を参照してご記入ください。