選択された部分を音声で聴くには JavaScript が必要です
ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
#
蒲郡市トップページ > 組織でさがす > 保険年金課 > 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年4月1日更新

概要

後期高齢者医療に加入されいてる方のうち、住民税非課税世帯の方については、病気やけがで入院された場合に、この申請により交付される後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証によって、入院時の1回あたりの食事代が減額されます。また、入院時の医療費の自己負担限度額も減額されます。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 市民福祉部 保険年金課(福祉医療担当)
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

記入上の注意

  • 被保険者証、印かん、申請者の身分証明書、マイナンバー通知カード等をお持ちください。
  • この申請により交付される後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証は、入院時に事前に医療機関に提示する必要があります。事後では、減額対象になりませんので注意してください。

AdobeReaderPDF形式のファイルをご覧になるには、Adobe Reader(無償配布)が必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、ダウンロードしてご覧ください。