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一部負担金免除申請書(後期高齢者医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2011年3月1日更新

概要

災害その他特別の事情がある被保険者で、一部負担金を支払うことが困難な場合に必要な申請書です。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 市民福祉部 保険年金課(福祉医療担当)
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式


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