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高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年12月29日更新

概要

 国民健康保険の高額療養費の算定対象世帯において介護保険受給者がいる場合には、医療と介護の自己負担額を合算して、一定の基準額を超える自己負担額については、高額介護合算療養費として支給するものです。

用紙サイズ

  • A4横

書式

記入上の注意

  • 被保険者証(国民健康保険と介護保険の両方)、個人番号(マイナンバー)を確認できるもの、印かんをお持ちください。
  • 預金口座番号は、世帯主名義のものをご記入ください。
  • 振込先の口座名義人が世帯主でない場合は、委任状が必要ですので窓口でお申し出ください。
  • 計算期間内に蒲郡市の国民健康保険以外の医療保険に加入していた場合には、医療保険者が発行した自己負担額証明書が必要になります。

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