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一部負担金免除申請書(後期高齢者医療)

記事ID：0013658 更新日：2023年4月1日更新

概要

　災害その他特別の事情がある被保険者で、一部負担金を支払うことが困難な場合に必要な申請書です。

用紙サイズ

　A4縦

窓口

  • 保険年金課
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

一部負担金免除申請書 [PDFファイル/151KB]

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