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出産育児一時金差額請求書

記事ID:0013656 更新日:2021年1月1日更新

概要

 医療機関等の窓口で出産育児一時金の直接支払制度を活用した場合において、出産費用が42万円に満たないときは、その差額は国民健康保険から支給されます。

用紙サイズ

A4縦

書式

出産育児一時金差額請求書 [PDFファイル/53KB]

記入上の注意

  • 被保険者証と印かんをお持ちください。
  • 医療機関や助産所から発行される出産費用の明細書の写しを添付してください。
    なお、早期に支払を希望しない場合は、この明細書は不要です。
  • 預金口座番号は、世帯主名義のものをご記入ください。
  • 振込先の口座名義人が世帯主でない場合は、委任状が必要ですので窓口でお申し出ください。

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