蒲郡市青少年団体等互助会

蒲郡市青少年団体等互助会

蒲郡市青少年団体等互助会とは、この互助会に加入した団体の活動中に、会員が身体に傷害事故を負った場合、会員、その保護者またはその遺族の方に、会費を財源として傷害見舞金等を給付する制度です。

お問い合わせ

• お問い合わせ窓口：蒲郡市青少年団体等互助会事務局
• 住所：蒲郡市緑町３番６９号　蒲郡市民体育センター内
• 電話：（０５３３）６９－３２４１　FAX：（０５３３）６９－３２４３

互助会規定様式

加入申込書等の用紙はこちらからダウンロードできます。
こちらの用紙に記入して窓口にお持ちください。窓口にも用紙はご用意してあります。

• 蒲郡市青少年団体等互助会加入申込書１[Excelファイル／31KB]
• 蒲郡市青少年団体等互助会加入申込書１[PDFファイル／60KB]
• 蒲郡市青少年団体等互助会加入申込書２（名簿補足用）[Excelファイル／28KB]
• 蒲郡市青少年団体等互助会加入申込書２（名簿補足用）[PDFファイル／19KB]
• 市外の方の加入申請書[Wordファイル／33KB]
• 市外の方の加入申請書[PDFファイル／29KB]
• 事故発生報告書 [PDFファイル／78KB]【ＰＤＦ形式】
• 給付申請書（見舞金請求書）【PDF形式】
• 診断書（互助会規定様式）【PDF形式】

加入申込書・事故発生報告書・見舞金請求書の記入例はこちらです。
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記入例（イメージ）

加入方法

加入できる団体

蒲郡市内に在住・在勤・在学の方で構成する、単位子ども会、スポーツ少年団、スポーツ協会加盟団体、ママさんバレー、学校開放（スポーツ開放）利用者グループ、各種のスポーツ教室参加者グループ、その他生涯教育、体育関係団体等（役員・指導者を含みます。）の方ならどなたでも加入できます。
　市内に在住・在勤・在学でない方でも、同一団体に所属している場合は、加入資格を認められます。（加入申請書を提出してください。）
　ただし、原則として10名以上の団体で、かつ加入者は加入時点で３歳以上の方を対象とします。

加入申込み

所属する団体の役員・指導者の方を通じて、互助会加入申込書に年会費を添えて、申し込んでください。
詳しくは、互助会事務局にお問合せください。

• 住所：蒲郡市緑町3番69号　蒲郡市民体育センター内
• 電話：0533-69-3241

給付の対象となる傷害事故

団体が主催（他の団体が主催する事業に団体または代表として参加する場合も含む。）し、役員・指導者が参加して行う団体活動中、その活動が直接の原因として、生命または身体を害された場合に、「傷害事故」として給付の対象にします。
（団体が指定する集合・解散場所と、会員の住所との通常経路の往復中の傷害も含みます。）
ただし、その原因が会員の故意または、重大な過失によるものについては給付されません。また同一傷害事故で、一度給付審査したものについては再給付されません。 また、医師免許を有する方の診療を３日以上受けらている必要があります（通院３日以上、ただし入院が伴うものについてはこの限りでない）。

請求の方法

事故の届出

傷害事故が発生した場合には、所属団体役員・指導者と、事故にあったもの（未成年者の場合保護者）または、その遺族の連名で、事故発生後１ヵ月以内に「事故発生報告書」を提出してください。

給付の申請

　給付を受けようとする方は
　傷害の完治後１カ月以内に「給付申請書（見舞金請求書）及び診断書」を提出してください。
　ただし、傷害見舞金等の算定期間は、事故発生に基づく医師の初診の日から１ヵ年を限度としますので、診療の期間が１年を超えた時点で、診断書を提出してください。（通院が２日以下の場合は給付の対象となりません。ただし、入院が伴う場合については、この限りではない。）

　なお、接骨院等医師免許を有しない方の治療については対象外となりますので、ご注意ください。

会費

• 会費は、会員１人につき年額大人２００円、高校生以下５０円とします。
• 年度の途中に加入しようとする方の会費も同額とします。
• 会費は会員が資格を喪失しても払い戻しません。
• 会員の有効期限は、会費を互助会事務局へ納入した日から、当該年度末までとします。ただし、前年度の加入団体に限り、４月中に加入した場合、４月１日から有効とします。

運営

• 互助会の運営は、理事会および給付審査委員会の皆さんで行います。
• 傷害見舞金の給付額の決定は、給付審査委員会が行います。
• 理事会は、互助会の加盟団体が組織する連合体（例えば、市子ども会連絡協議会、市スポーツ協会など）中から推薦された方で構成されます。
• 給付審査委員会は、会長および理事の中から５名以内の方で構成します。
• 互助会の会計は、会費、補助金、寄附金、その他の収入をもってこれにあてます。

給付の区分

不慮にして傷害事故にあった場合には、次の傷害見舞金等を給付します。上記の「事故発生報告書」「給付申請書（見舞金請求書）」「診断書（互助会規定様式）」の提出が必要です。

弔慰金

事故にあった日から６０日以内に死亡したとき・・・５０万円以内

傷害見舞金

• 入院治療をし、通院治療もした場合は、その給付額の合計を給付する。
  ただし、入院日数１日及び２日の場合は実治療日数（通院の場合）３日とみなし給付額６，０００円以内とする。
• 傷害見舞金等給付額は、財源の範囲内で給付されます。

文書料

診断書料（１件につき、１通に限ります。）・・・全額支給
※診断書を提出されるときには、文書料領収書の写しを添付してください。領収書の写しがない場合、文書料をお支払いすることが出来ません。
※文書料は傷害事故１件につき１通に限ります。.

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