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第三者行為による被害届(後期高齢者福祉医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月20日更新

概要

交通事故等、他人(自分以外の人)が原因となったケガ、病気などで、後期高齢者福祉医療受給者証を使用して治療を受けた場合は、この「被害届」等を提出していただくことになっています。

用紙サイズ

  • A4縦

窓口

  • 市民福祉部 保険年金課(福祉医療担当)
  • 受付:午前8時30分から午後5時15分まで(土・日、祝日および年末年始は除く)

書式

記入上の注意

  • 「第三者行為による被害届等の書類作成について」を参照してご記入ください。

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