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第三者行為による被害届（後期高齢者福祉医療）
概要
交通事故等、他人（自分以外の人）が原因となったケガ、病気などで、後期高齢者福祉医療受給者証を使用して治療を受けた場合は、この「被害届」等を提出していただくことになっています。
用紙サイズ
A4縦
書式
- 第三者行為による被害届 [PDFファイル／92KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル／50KB]
- 念書兼同意書 [PDFファイル／60KB]
- 委任状兼同意書 [PDFファイル／71KB]
- 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／122KB]
- 第三者行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／43KB]
記入上の注意
「第三者行為による被害届等の書類作成について」を参照してご記入ください。
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