第三者行為による被害届（後期高齢者福祉医療）

概要

交通事故等、他人（自分以外の人）が原因となったケガ、病気などで、後期高齢者福祉医療受給者証を使用して治療を受けた場合は、この「被害届」等を提出していただくことになっています。

用紙サイズ

• A4縦

窓口

• 市民福祉部 保険年金課（福祉医療担当）
• 受付：午前8時30分から午後5時15分まで（土・日、祝日および年末年始は除く）

書式

• 第三者行為による被害届 [PDFファイル／41KB]
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／50KB]
• 念書兼同意書 [PDFファイル／60KB]
• 委任状兼同意書 [PDFファイル／71KB]
• 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／122KB]
• 第三者行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／43KB]

記入上の注意

• 「第三者行為による被害届等の書類作成について」を参照してご記入ください。