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第三者の行為によるけがや病気（後期高齢者福祉医療費助成）
概要
交通事故等、他人（自分以外の人）が原因となったケガ、病気などで、後期高齢者福祉医療受給者証を使用して治療を受けた場合は、この「被害届」等を提出していただくことになっています。
用紙サイズ
A4縦
書式
福祉医療用
- 委任状兼同意書 [PDFファイル／191KB]
- 【後期高齢者福祉医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／92KB]
- 【後期高齢者福祉医療】第三者の行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／104KB]
後期高齢者医療保険の提出書類も別途必要です。
記入上の注意
「第三者の行為による被害届等の書類作成について」を参照してご記入ください。
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