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国民健康保険療養費支給申請書
概要
急病などの緊急その他やむを得ない理由で医療機関に被保険者証を提出できなかった時や、コルセットなどの治療用補装具を購入したときなど、療養費の支給申請に必要な書類です。
用紙サイズ
A4縦
書式
- 国民健康保険療養費支給申請書（診療用） [PDFファイル／66KB]
- 国民健康保険療養費支給申請書（補装具（コルセットなど）専用） [PDFファイル／68KB]
- 国民健康保険海外療養費制度申請書類（２行上の療養支給申請書も同時に提出してください。） [その他のファイル／553KB]
- 記入上の注意
- 領収書、被保険者証、世帯主及び本人の個人番号（マイナンバー）を確認できるもの、印かんをお持ちください。
- 上記のほか、被保険者証を持たずに医療機関にかかったときは、診療点数のわかるもの、コルセット等を購入したときは、医師の証明書が必要です。
- 振込先の口座名義人が世帯主でない場合は、委任状が必要ですので窓口でお申し出ください。
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