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国民健康保険療養費支給申請書
概要
急病や事故などのため、やむを得ず資格確認書等を提示せずに診療を受けたとき、医師の指示によりコルセットなどの治療用装具を作製したときなど、申請により審査決定された金額から一部負担金を除いた額が療養費として支給されます。
用紙サイズ
A4縦
書式
注意事項
- 領収書、資格確認書または資格情報のお知らせ、世帯主及び本人の個人番号（マイナンバー）を確認できるもの、印かんをお持ちください。
- 資格確認書等を持たずに医療機関にかかったときは、診療点数のわかるもの、コルセット等を購入したときは、医師の証明書が必要です。
- 振込先の口座名義人が世帯主以外の場合は、委任状が必要ですので、保険年金課の窓口でお申し出ください。
