保険・年金

国民健康保険

国民健康保険申請委任状

委任状（国民健康保険　交付申請 受領） [PDFファイル／58KB]（保険年金課）

委任状（代筆） [PDFファイル／64KB]（保険年金課）

健康保険・被用者年金資格喪失証明書

健康保険資格喪失連絡票 [PDFファイル／57KB]　(保険年金課)

保険証、高齢受給者証の再交付申請書類

保険証・高齢受給者証再交付申請書 [PDFファイル／51KB]　(保険年金課)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書類

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／53KB]　(保険年金課)

療養費支給申請書類

• 国民健康保険療養費支給申請書（診療用） [PDFファイル／66KB]　(保険年金課)
• 国民健康保険療養費支給申請書（補装具（コルセットなど）専用） [PDFファイル／68KB](保険年金課)
• 国民健康保険海外療養費制度申請書類[その他のファイル／553KB]　(保険年金課)
• 海外療養費支給申請については療養支給申請書も同時に提出してください。

出産育児一時金支給申請書類

• 出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル／44KB]　(保険年金課)
• 出産育児一時金差額請求書 [PDFファイル／53KB]　(保険年金課)

第三者行為に係る申請書類

• 第三者行為による被害届 [PDFファイル／59KB]　(保険年金課)
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／65KB]　(保険年金課)
• 念書（被保険者側・被害者側） [PDFファイル／71KB]　(保険年金課)
• 誓約書（相手側・加害者側） [PDFファイル／58KB]　(保険年金課)
• 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／108KB]（保険年金課）

高額介護合算療養費等支給申請書類

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／58KB]　(保険年金課)

特定健診受診券の再交付申請書

受診券再交付申請書 [PDFファイル／72KB]　(保険年金課)

人間ドック、脳ドック検査費用助成申請書類

• 蒲郡市国民健康保険人間ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル／66KB](保険年金課)
• 蒲郡市国民健康保険脳ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル／49KB](保険年金課)

水中健康教室の参加申込書

ユトリーナ水中健康教室参加申込書 [PDFファイル／339KB] (保険年金課) (令和4年11月25日更新)

国民健康保険税に関する届出書類

• 委任状（一般用） [PDFファイル／62KB] 　(保険年金課)
• 委任状（国保税納付額明細書用）はこちらから [PDFファイル／61KB]  　(保険年金課)
• 納税通知書等送付先設定届はこちらから [PDFファイル／171KB]  　(保険年金課)
• 介護保険適用除外施設　入所（院）証明書 [Wordファイル／23KB]  　(保険年金課)
• 障害者支援施設等に入所・入院中の者に関する届 [Wordファイル／32KB]  　(保険年金課)

後期高齢者医療保険

保険証、限度額認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病受給者証再交付申請書

• 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／179KB]　（保険年金課）
• 委任状 [PDFファイル／207KB]　（保険年金課）

※ご本人様が窓口に来られない場合は、委任状が必要です。

 高額療養費支給申請書、療養費支給申請書

• 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 [PDFファイル／101KB]
• 後期高齢者医療療養費支給申請書(補装具) [PDFファイル／124KB]

限度額認定証・限度額適用・標準負担額減額認定証申請書

• 後期高齢者医療限度額適用認定証限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 [PDFファイル／257KB]　（保険年金課）

後期高齢者医療送付先変更申請書

• 後期高齢者医療送付先変更・変更解除申請書 [PDFファイル／259KB]　（保険年金課）
• 委任状 [PDFファイル／207KB] （保険年金課）

※ご本人様が窓口に来られない場合は、委任状が必要です。

後期高齢者健康診査受診券の再交付申請書

• 後期高齢者医療健康診査再交付申請書 [PDFファイル／125KB] （保険年金課）

人間ドック、脳ドック検査費用助成申請書類

• 人間ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル／66KB]　（保険年金課）
• 脳ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル／64KB]　（保険年金課）

水中健康教室の参加申込書

ユトリーナ水中健康教室参加申込書 [PDFファイル／339KB] (保険年金課) (令和4年11月25日更新)

第三者行為に係る申請書類

• 第三者行為による傷病届等の書類作成について[PDFファイル／8KB]　（保険年金課）
• 第三者行為による傷病届 [PDFファイル／62KB]
• （記載例）第三者行為による傷病届の書き方[PDFファイル／13KB]　（保険年金課）
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／60KB]　（保険年金課）
• 念書兼同意書 [PDFファイル／72KB]　（保険年金課）
• 委任状兼同意書 [PDFファイル／71KB]　（保険年金課）
• 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／122KB]　（保険年金課）