保険・年金

国民健康保険

国民健康保険申請委任状

委任状(国民健康保険 交付申請 受領) [PDFファイル/58KB](保険年金課)

委任状(代筆) [PDFファイル/64KB](保険年金課)

健康保険・被用者年金資格喪失証明書

健康保険資格喪失連絡票 [PDFファイル/57KB] (保険年金課)

保険証、高齢受給者証の再交付申請書類

保険証・高齢受給者証再交付申請書 [PDFファイル/51KB] (保険年金課)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書類

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／52KB](保険年金課)

療養費支給申請書類

• 国民健康保険療養費支給申請書(診療用) [PDFファイル/66KB] (保険年金課)
• 国民健康保険療養費支給申請書(補装具(コルセットなど)専用) [PDFファイル/68KB](保険年金課)
• 国民健康保険海外療養費制度申請書類[その他のファイル/553KB] (保険年金課)
• 海外療養費支給申請については療養支給申請書も同時に提出してください。

出産育児一時金支給申請書類

• 出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/44KB] (保険年金課)
• 出産育児一時金差額請求書 [PDFファイル/53KB] (保険年金課)

第三者行為に係る申請書類

• 第三者行為による被害届 [PDFファイル/59KB] (保険年金課)
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル/65KB] (保険年金課)
• 念書(被保険者側・被害者側) [PDFファイル/71KB] (保険年金課)
• 誓約書(相手側・加害者側) [PDFファイル/58KB] (保険年金課)
• 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/108KB](保険年金課)

高額介護合算療養費等支給申請書類

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル/58KB] (保険年金課)

特定健診受診券の再交付申請書

蒲郡市国民健康保険特定健康診査受診券再交付申請書 [PDFファイル/326KB](保険年金課) (令和5年6月13日更新)

人間ドック、脳ドック検査費用助成申請書類

• 蒲郡市国民健康保険人間ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル/66KB](保険年金課)
• 蒲郡市国民健康保険脳ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル/49KB](保険年金課)

水中健康教室の参加申込書

令和６年度第3期水中健康教室参加申込書 [PDFファイル／314KB]

(保険年金課) (令和6年11月25日更新)

国民健康保険税に関する届出書類

• 委任状(一般用) [PDFファイル/62KB] (保険年金課)
• 委任状(国保税納付額明細書用)はこちらから [PDFファイル/61KB]  (保険年金課)
• 納税通知書等送付先設定届はこちらから [PDFファイル/171KB]  (保険年金課)
• 介護保険適用除外施設 入所(院)証明書 [Wordファイル/23KB]  (保険年金課)
• 障害者支援施設等に入所・入院中の者に関する届 [Wordファイル/32KB]  (保険年金課)

後期高齢者医療保険

後期高齢者医療保険委任状

• 委任状 [PDFファイル／122KB] (保険年金課)

※ご本人様が窓口に来られない場合は、委任状が必要です。

資格確認書、限度額認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病受給者証再交付申請書

• 後期高齢者医療資格確認書等再交付・通知申請書 [PDFファイル／127KB](保険年金課)

　　※被保険者証を紛失等した場合は、資格確認書交付・任意記載事項併記申請書兼入院日数届出書を使用してください。

資格確認書交付・任意記載事項併記申請書兼入院日数届出書（限度区分・特定疾病を資格確認書に記載したい場合）

• 後期高齢者医療資格確認書交付・任意記載事項併記申請書兼入院日数届書 [PDFファイル／157KB] (保険年金課)

特定疾病認定申請書

• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [PDFファイル／97KB](保険年金課)(令和6年12月2日更新)
• 後期高齢者医療の特定疾病認定申請に係る医師の意見書 [PDFファイル/104KB] (保険年金課)(令和5年2月3日更新)

後期高齢者医療送付先変更申請書

• 後期高齢者医療送付先変更・変更解除申請書 [PDFファイル／193KB](保険年金課)

高額療養費支給申請書、療養費支給申請書(補装具)

• 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 [PDFファイル/178KB](保険年金課)(令和5年4月1日更新)
• 後期高齢者医療療養費支給申請書(補装具) [PDFファイル/205KB] (保険年金課)(令和5年2月3日更新)

葬祭費支給申請書

後期高齢者医療葬祭費支給申請書 [PDFファイル／157KB] (保険年金課)(令和5年2月3日更新)

一部負担金減免及び徴収猶予申請書

後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書 [PDFファイル/151KB](保険年金課)(令和5年4月1日追加)

後期高齢者健康診査受診券の再交付申請書

後期高齢者医療健康診査受診券再交付申請書 [PDFファイル/326KB](保険年金課) (令和5年6月13日更新)

人間ドック、脳ドック検査費用助成申請書類

• 人間ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル/66KB] (保険年金課)
• 脳ドック検査費用助成申請書 [PDFファイル/64KB] (保険年金課)

水中健康教室の参加申込書

令和６年度第3期水中健康教室参加申込書 [PDFファイル／314KB]

(保険年金課) (令和6年11月25日更新)

第三者行為に係る申請書類

• 第三者行為による傷病届等の書類作成について [PDFファイル/231KB] (保険年金課)(令和4年12月26日更新)
• 第三者行為による傷病届 [PDFファイル/167KB] (保険年金課)(令和4年12月26日更新)
• 第三者行為による傷病届(記入例) [PDFファイル/209KB] (保険年金課)(令和4年12月26日更新)
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル/71KB](保険年金課)(令和5年4月12日更新)
• 事故発生状況報告書(記入例) [PDFファイル/132KB](保険年金課)(令和5年4月12日更新)
• 念書兼同意書 [PDFファイル/72KB](保険年金課)(令和5年4月12日更新)
• 念書兼同意書(記入例) [PDFファイル/107KB](保険年金課)(令和5年4月12日更新)
• 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/223KB] (保険年金課)(令和4年12月26日更新)