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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年5月12日更新

概要

 医療機関で1か月に支払った窓口負担金額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分は後からの申請により高額療養費として支給されますが、申請手続によって交付された国民健康保険限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、窓口の支払いが自己負担限度額までとなります。

 なお、住民税非課税世帯の方については、病気やけがで入院された場合に、申請手続きによって交付された国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証を提示することにより、入院時の1回あたりの食事代が減額されます。

用紙サイズ

  • A4縦

書式

  • 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/35KB]記入上の注意
  • 申請者の身分証明書(公的機関が発行した顔写真付きのものなら1点、その他は2点)、印鑑、世帯主及び本人の個人番号(マイナンバー)を確認できるものをお持ちください。
  • この申請により交付される国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証は、入院時に事前に医療機関に提示する必要があります。事後では、減額対象になりませんので注意してください。

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