国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

概要

　医療機関で１か月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、超えた分は申請により高額療養費として支給されますが、申請手続によって交付された「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下、限度額証等）を医療機関等の窓口で資格確認書と一緒に限度額証等を提示することによって、窓口での支払いが同証の「適用区分」にしたがった自己負担限度額までとなります（入院時の食事代・差額ベッド代などは含めません）。

　なお、住民税非課税世帯の方については、病気やけがで入院された場合に、申請手続きによって交付された「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、入院時の１回あたりの食事代が減額されます。

用紙サイズ

　A4縦

書式

　※申請様式はこちら

注意事項

• 申請者の身分証明書（公的機関が発行した顔写真付きのものなら１点、その他は２点）、世帯主及び本人の個人番号（マイナンバー）を確認できるものをお持ちください。
• この申請により交付される国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証は、入院時に事前に医療機関に提示する必要があります。事後では、減額対象になりませんので注意してください。