子ども・高齢者・福祉・健康

子ども

保育園

• （エクセル版）就労証明書（事業所勤務・自営業・農業・漁業・内職・育児休業共通） [Excelファイル／240KB]（子育て支援課）
• (PDF版・記載例付き)就労証明書(事業所勤務用)両面印刷 [PDFファイル／547KB]（子育て支援課）
• (PDF版・記載例付き)就労証明書（農業・漁業用） 両面印刷[PDFファイル／455KB]（子育て支援課）
• (PDF版・記載例付き)就労証明書（自営業用） 両面印刷[PDFファイル／481KB]（子育て支援課）
• (PDF版・記載例付き)就労証明書（内職用）両面印刷 [PDFファイル／425KB]（子育て支援課）
• (PDF版・記載例付き)就労証明書（育児休業用）両面印刷 [PDFファイル／513KB]（子育て支援課）
• 保育を必要とする申出・証明書（出産・傷病・介護） [PDFファイル／256KB]（子育て支援課）
• 保育を必要とする申出・証明書（学生用） [PDFファイル／246KB]（子育て支援課）
• 求職活動申立書（年度途中用） [PDFファイル／71KB]（子育て支援課）
• アレルギー疾患生活管理指導表 [PDFファイル／267KB]（子育て支援課）
• インフルエンザ出席停止用紙 [PDFファイル／259KB]（子育て支援課）

病児・病後児

• 病児・病後児保育利用登録申請書 [PDFファイル／165KB]（子育て支援課）
• 病児・病後児保育医師連絡票[PDFファイル／108KB]（子育て支援課）
• 病児・病後児保育利用申込書 [PDFファイル／103KB]（子育て支援課）

ファミリー・サポート・センター

• ファミリー・サポート・センター入会申込書[PDFファイル／69KB]（子育て支援課）
• ファミリー・サポート・センター事前打合せ書[PDFファイル／60KB]（子育て支援課）

児童福祉

蒲郡市3人乗り自転車貸出申込書[PDFファイル／89KB]（子育て支援課）

児童クラブ

蒲郡市児童クラブ利用手数料免除申請書[PDFファイル／84KB]（庶務課）

ひとり親

特定者用定期乗車券購入証明書交付申請書[PDFファイル／42KB]（子育て支援課）

高齢者支援

• ガス漏れ警報器貸与申請書 [PDFファイル／74KB]　(記載例)ガス漏れ警報器貸与申請書 [PDFファイル／80KB]（長寿課）
• 緊急通報装置利用申請書 [PDFファイル／80KB]　(記載例)緊急通報装置利用申請書 [PDFファイル／316KB]
  緊急通報装置承諾書・誓約書 [PDFファイル／97KB]　(記載例)緊急通報装置承諾書・誓約書(長寿課) [PDFファイル／103KB]
• 日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／88KB]　(記載例)日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／115KB](長寿課)

医療費助成

子ども医療

• 子ども医療費受給者証交付申請書 [PDFファイル／54KB]（保険年金課）
• 子ども医療費受給者証再交付申請書／子ども医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／52KB]（保険年金課）
• 子ども医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／55KB]（保険年金課）

心身障害者医療

• 心身障害者医療費受給者証交付・更新申請書 [PDFファイル／61KB]（保険年金課）
• 心身障害者医療費受給者証再交付申請書／心身障害者医療費受給資格変更・喪失届 [PDFファイル／57KB]（保険年金課）
• 心身障害者医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／55KB]（保険年金課）

精神障害者医療

• 精神障害者医療費助成認定・更新申請書 [PDFファイル／60KB]（保険年金課）
• 精神障害者医療費受給者証再交付申請書／精神障害者医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／57KB]（保険年金課）
• 精神障害者医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／55KB]（保険年金課）

母子家庭等医療

• 母子家庭等医療費受給者証交付・更新申請書 [PDFファイル／75KB]（保険年金課）
• 母子家庭等医療費受給者証再交付申請書／母子家庭等医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／57KB]（保険年金課）
• 母子家庭等医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／55KB]（保険年金課）

後期高齢者福祉医療

• 後期高齢者福祉医療費受給者証交付・更新申請書 [PDFファイル／74KB]（保険年金課）
• 後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書／後期高齢者福祉医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／97KB]（保険年金課）
• 後期高齢者福祉医療費支給申請書 [PDFファイル／75KB]（保険年金課）

第三者行為

　子ども医療、心身障害者医療、精神障害者医療、母子家庭等医療を受給の方はこちら

• 第三者の行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／104KB]
• 【子ども医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／107KB]
• 【心身障害者医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／109KB]
• 【精神障害者医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／92KB]
• 【母子家庭等医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／107KB]
• 委任状兼同意書 [PDFファイル／191KB]
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／124KB]

　後期高齢者福祉医療を受給の方はこちら

• 【後期高齢者福祉医療】第三者の行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／104KB]
• 【後期高齢者福祉医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／92KB]

一般不妊治療費助成制度

• 蒲郡市不妊治療費助成交付申請書[PDFファイル／74KB]　（健康推進課）
• 蒲郡市不妊治療費助成事業受診等証明書[PDFファイル／284KB]　（健康推進課）
• 同意書[PDFファイル／43KB]　（健康推進課）

健康

健康講座

市民病院出前健康講座申込書[PDFファイル／284KB]（市民病院）

風しん（ＭＲ）予防接種費用助成

蒲郡市風しんワクチン接種費用助成金交付申請書兼請求書[PDFファイル／65KB]　（健康推進課）

福祉

委任状（福祉課）[PDFファイル／80KB]（福祉課）