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子ども・高齢者・福祉・健康
子ども
保育園
- （エクセル版・記載例付き）就労証明書（事業所勤務・自営業・農業・漁業・内職・育児休業共通） [Excelファイル／229KB]（子育て支援課）
- （PDF版・就労証明書（事業所勤務・自営業・農業・漁業・内職・育児休業共通） [PDFファイル／161KB]（子育て支援課）
- (PDF版・記載例あり)就労証明書(事業所勤務用) [PDFファイル／593KB]（子育て支援課）
- (PDF版・記載例あり)就労証明書（内職用）[PDFファイル／612KB]（子育て支援課）
- (PDF版・記載例あり)就労証明書（自営業用） [PDFファイル／615KB]（子育て支援課）
- (PDF版・記載例あり)就労証明書（農業漁業用）[PDFファイル／624KB]（子育て支援課）
- (PDF版・記載例あり)就労証明書（育児休業用） [PDFファイル／619KB]（子育て支援課）
- 保育を必要とする申出・証明書（出産・傷病・介護） [PDFファイル／455KB]（子育て支援課）
- 保育を必要とする申出・証明書（学生用） [PDFファイル／445KB]（子育て支援課）
- 求職活動申立書（年度途中用） [PDFファイル／71KB]（子育て支援課）
- インフルエンザ出席停止用紙 [PDFファイル／259KB]（子育て支援課）
病児・病後児
- 病児・病後児保育利用登録申請書 [PDFファイル／165KB]（子育て支援課）
- 病児・病後児保育医師連絡票[PDFファイル／108KB]（子育て支援課）
- 病児・病後児保育利用申込書 [PDFファイル／103KB]（子育て支援課）
ファミリー・サポート・センター
児童福祉
蒲郡市3人乗り自転車貸出申込書[PDFファイル／89KB]（子育て支援課）
児童クラブ
就労証明書 [PDFファイル／210KB]（子育て支援課）
調査書（就労外要件申立書） [PDFファイル／181KB]（子育て支援課）
ひとり親
特定者用定期乗車券購入証明書交付申請書 [PDFファイル／80KB]（子育て支援課）
高齢者支援
- ガス漏れ警報器貸与申請書 [PDFファイル／74KB] (記載例)ガス漏れ警報器貸与申請書 [PDFファイル／80KB]（長寿課）
- 緊急通報装置利用申請書 [PDFファイル／80KB] (記載例)緊急通報装置利用申請書 [PDFファイル／316KB]
緊急通報装置承諾書・誓約書 [PDFファイル／97KB] (記載例)緊急通報装置承諾書・誓約書(長寿課) [PDFファイル／103KB]（長寿課） - 日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／88KB] (記載例)日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／115KB](長寿課)
- 寝具洗濯乾燥消毒サービス利用申請書 [PDFファイル／103KB] (記載例)寝具洗濯乾燥消毒サービス利用申請書 [PDFファイル／154KB]（長寿課）
- 蒲郡市軽度・中等度難聴高齢者補聴器購入費補助金交付申請書 [PDFファイル／92KB] (記載例)蒲郡市軽度・中等度難聴高齢者補聴器購入費補助金交付申請書 [PDFファイル／137KB]（長寿課）
- 蒲郡市介護マーク申請書 [PDFファイル／77KB] (記載例)蒲郡市介護マーク申請書 [PDFファイル／92KB]（長寿課）
- 蒲郡市安心カード配布申請書 [PDFファイル／98KB] (記載例)蒲郡市安心カード配布申請書 [PDFファイル／114KB]（長寿課）
医療費助成
子ども医療
- 子ども医療費受給者証交付申請書 [PDFファイル／34KB]（保険年金課）
- 子ども医療費受給者証再交付申請書／子ども医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／52KB]（保険年金課）
- 子ども医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／38KB]（保険年金課）
心身障害者医療
- 心身障害者医療費受給者証交付・更新申請書 [PDFファイル／37KB]（保険年金課）
- 心身障害者医療費受給者証再交付申請書／心身障害者医療費受給資格変更・喪失届 [PDFファイル／99KB]（保険年金課）
- 心身障害者医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／38KB]（保険年金課）
精神障害者医療
- 精神障害者医療費助成認定・更新申請書 [PDFファイル／60KB]（保険年金課）
- 精神障害者医療費受給者証再交付申請書／精神障害者医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／98KB]（保険年金課）
- 精神障害者医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／38KB]（保険年金課）
母子家庭等医療
- 母子家庭等医療費受給者証交付・更新申請書 [PDFファイル／75KB]（保険年金課）
- 母子家庭等医療費受給者証再交付申請書／母子家庭等医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／58KB]（保険年金課）
- 母子家庭等医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／38KB]（保険年金課）
後期高齢者福祉医療
- 後期高齢者福祉医療費受給者証交付・更新申請書 [PDFファイル／51KB]（保険年金課）
- 後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書／後期高齢者福祉医療費受給資格等変更・喪失届 [PDFファイル／98KB]（保険年金課）
- 後期高齢者福祉医療費支給申請書 [PDFファイル／39KB]（保険年金課）
第三者行為
子ども医療、心身障害者医療、精神障害者医療、母子家庭等医療を受給の方はこちら
- 第三者の行為による被害届等の書類作成について [PDFファイル／104KB]
- 【子ども医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／107KB]
- 【心身障害者医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／109KB]
- 【精神障害者医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／92KB]
- 【母子家庭等医療】第三者の行為による被害届 [PDFファイル／107KB]
- 委任状兼同意書 [PDFファイル／191KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル／124KB]
後期高齢者福祉医療を受給の方はこちら
不育症治療費等助成制度
- 蒲郡市不育症治療費等助成金交付申請書 [PDFファイル／87KB]（健康推進課）
- 蒲郡市不育症治療費等助成事業受診等証明書 [PDFファイル／63KB]（健康推進課）
- 同意書 [PDFファイル／49KB]（健康推進課）
特定不妊治療費助成制度
- 蒲郡市特定不妊治療費助成金交付申請書 [PDFファイル／95KB]（健康推進課）
- 蒲郡市特定不妊治療費助成事業受診等証明書 [PDFファイル／106KB]（健康推進課）
- 同意書 [PDFファイル／52KB]（健康推進課）
- 事実婚関係に関する申立書 [PDFファイル／70KB]（健康推進課）
一般不妊治療費助成制度
- 蒲郡市一般不妊治療費助成交付申請書 [PDFファイル／89KB]（健康推進課）
- 蒲郡市一般不妊治療費助成事業受診等証明書 [PDFファイル／82KB] （健康推進課）
- 同意書 [PDFファイル／48KB]（健康推進課）
- 事実婚関係に関する申立書 [PDFファイル／70KB]（健康推進課）
未熟児養育医療給付
申請時に必要な書類
- 養育医療給付申請書 [PDFファイル／93KB]（健康推進課）
- 養育医療意見書 [PDFファイル／61KB]（健康推進課）
- 世帯調書 [PDFファイル／60KB]（健康推進課）
申請後に状況が変わった際に必要な書類
- 養育医療券再交付申請書 [PDFファイル／24KB]（健康推進課）
- 転院理由書 [PDFファイル／48KB]（健康推進課）
- 変更届 [PDFファイル／48KB]（健康推進課）
未熟児養育医療費用（おむつ代）助成事業
健康
健康講座
市民病院出前健康講座申込書[PDFファイル／284KB]（市民病院）
成人用肺炎球菌ワクチン予防接種
成人用肺炎球菌ワクチン予防接種市外（県内）医療機関接種用予診票発行申請
成人用肺炎球菌ワクチン県外・広域以外医療機関接種償還払い申請
帯状疱疹定期予防接種
帯状疱疹（定期）ワクチン予防接種予診票再発行・送付先変更申請
帯状疱疹（定期）ワクチン予防接種市外（県内）医療機関接種用予診票発行申請
風しん（ＭＲ）予防接種費用助成
蒲郡市風しんワクチン接種費用助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／46KB]（健康推進課）
こどもの予防接種
福祉
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