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出産育児一時金支給申請書
概要
国民健康保険に加入している方が出産された場合に出産育児一時金が支給されます。
原則として、蒲郡市国民健康保険から直接医療機関へ出産育児一時金が支払われます(直接支払制度)が、直接支払制度を利用しない場合は、申請が必要になります。
用紙サイズ
A4縦
書式
記入上の注意
- 資格確認書または資格情報のお知らせをお持ちください。
- 医療機関や助産所と直接支払制度の活用について取り交わした合意文書の写しを添付してください。
- 海外出産の場合は、公的機関の発行した出生証明書の写しを添付してください。
- 世帯主名義の預金口座番号をご記入ください。
- 振込先の口座名義人が世帯主以外の場合は、委任状が必要ですので、窓口でお申し出ください。
