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出産育児一時金支給申請書

記事ID:0013657 更新日:2021年1月1日更新

概要

 国民健康保険被保険者が出産する際、医療機関等の窓口で出産育児一時金の直接支払制度を活用しない場合は、この出産育児一時金支給申請書を国民健康保険の窓口(保険年金課)に提出することが必要です。

用紙サイズ

A4縦

書式

出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/44KB]

記入上の注意

  • 被保険者証と印かんをお持ちください。
  • 医療機関や助産所と直接支払制度の活用について取り交わした合意文書の写しを添付してください。
  • 海外出産の場合は、公的機関の発行した出生証明書の写しを添付してください。
  • 預金口座番号は、世帯主名義のものをご記入ください。
  • 振込先の口座名義人が世帯主でない場合は、委任状が必要ですので窓口でお申し出ください。

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