後期高齢者医療制度〔受けられる給付〕

　このページでは、後期高齢者医療制度で受けられる給付についてお知らせしています。

医療を受けるとき

　医療機関で診療を受けるときは、保険証を窓口に提示します。かかった医療費の一部を自己負担金として窓口で支払います。

医療費の患者負担割合

　自己負担の割合は、世帯の前年の所得をもとに、8月から翌年7月までの判定をします(毎年、所得の状況により判定します)。ただし、判定後に所得更正(修正)があった場合は、8月にさかのぼって再判定します。

負担割合・負担区分と判定基準の一覧

負担割合および負担区分			判定基準
3割負担	現役並み所得3		同一世帯に住民税の課税所得が、690万円以上ある被保険者がいる世帯の方
	現役並み所得2		同一世帯に住民税の課税所得が、380万円以上ある被保険者がいる世帯の方
	現役並み所得1		同一世帯に住民税の課税所得が、145万円以上ある被保険者がいる世帯の方
2割負担	一般2		住民税非課税世帯以外の世帯であって、次の1及び2の両方に該当する世帯の属する被保険者の方(現役並み所得者を除く。) 住民税課税所得が28万円以上の被保険者がいる世帯の方 世帯に属する被保険者の「年金収入及びその他の合計所得金額」が320万円(単身世帯の場合は200万円)以上の世帯の方
1割負担	一般1		現役並み所得1、2、3、一般2及び住民税非課税世帯のいずれにも該当しない方
	区分2 (住民税非課税世帯)		被保険者の属する世帯の世帯員全員が住民税非課税の方で、区分1に該当しない方
	区分1 (住民税非課税世帯)		被保険者の属する世帯の世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(公的年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方

　ただし、3割負担と判定された方でも次に該当する場合は、申請により翌月から1割または2割負担となります。

• 同一世帯に被保険者が1人のみの場合で、被保険者本人の収入の額が383万円未満のとき
• 同一世帯に被保険者が2人以上いる場合で、被保険者の収入の合計額が520万円未満のとき
• 同一世帯に被保険者が1人のみの場合で、収入の額が383万円以上あり、同じ世帯の70歳以上75歳未満の方との合計収入額が520万円未満のとき

　また、現役並み所得のある方のうち、次の条件のいずれにも該当する場合は、「一般1」(1割負担)または「一般2」(2割負担)の負担区分が適用されます。

• 同じ世帯に生年月日が昭和20年1月2日以降の被保険者がいる。
• 同じ世帯の被保険者全員の旧ただし書所得(※)の合計額が210万円以下である。

※旧ただし書所得とは、所得金額から43万円を控除した金額(※控除できる額には所得による制限があります。)です。所得金額とは、収入金額から必要経費を差引いた額であり、収入が公的年金収入のみの方は(公的年金収入額-公的年金等控除額)が所得金額となります。

高額療養費の特例(特定疾病)

　厚生労働省指定の特定疾病の方で長期にわたり高額な医療費がかかる場合は、 病院等の窓口で「特定疾病療養受給証」を提示すれば、一部負担金の限度額が月1万円になります。

対象となる病気(特定疾病)

1. 人工透析を受けている慢性腎不全
2. 血友病
3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

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入院時食事療養費

　入院したときは、標準的な食事の費用のうち、下記の「食事代の自己負担金」 を病院等の窓口でお支払いいただきます。

食事代の自己負担金 (平成28年4月1日以降)

区分		自己負担金(1食当り)
現役並み所得者および一般(市県民税課税世帯)		460円 (注1)
指定難病患者の方(下記に該当しない方)		260円
住民税非課税世帯等	90日までの入院	210円
	90日を超える入院(愛知県後期高齢者医療加入前の入院も含め、申請月から過去12か月間の入院日数)	160円
	所得が一定基準に満たない世帯(各種の所得(注2)の金額がいずれも0円となる世帯)	100円

(注1) 平成30年3月までは1食につき360円。また、平成27年4月1日以降、継続して精神病床に入院している方は、退院するまでは1食につき260円
(注2) 公的年金は控除額を80万円で計算

　市民税非課税世帯等の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しますので、 市役所保険年金課で手続きをしてください。

　手続きに必要なもの

• 保険証
• 申請者の身分証明書
• マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード等)
• 90日を超える分の領収書(90日を超える入院をされている方)

　※毎年8月に更新を行います。引き続き該当となる方については、7月に新しい認定証を郵送します。

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入院時生活療養費【療養病床に入院した場合】

　療養病床に入院する方については、食費のほかに居住費についても定額を負担していただくことになります。

　ただし、難病など入院医療の必要性の高い方については、自己負担の軽減処置が図られ、食事代のみを負担することになります。

▼生活療養費の自己負担金

区分		食事代(1食につき)	居住費(1日につき)
現役並み所得者および一般(住民税課税世帯)		460円	370円
		※420円	370円
住民税非課税世帯等	非課税世帯(2)	210円	370円
	非課税世帯(1)	130円	370円
	老齢福祉年金受給者	100円	0円

※一部の医療機関では、420円の場合があります。

非課税世帯(1)とは、住民税非課税の世帯に属する方で、 世帯全員の各種所得金額(公的年金は控除額を80万円で計算)がいずれも0円となる世帯をいいます。
非課税世帯(2)とは、住民税非課税の世帯に属する方 (住民税非課税世帯(1)に該当する方を除く)をいいます。

　住民税非課税世帯等の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しますので、 市役所保険年金課で手続きをしてください。

　手続きに必要なもの

• 保険証
• 申請者の身分証明書
• マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード等)

　※毎年8月に更新を行います。引き続き該当となる方については、7月に新しい認定証を郵送します。

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医療費が高くなったとき【高額療養費の支給】

　1か月に病院等に支払った窓口負担が自己負担の限度額を超えたときは、超えた分が払戻されます。

　なお、入院時の食事代・室代・おむつ代等の支払った分は高額療養費の対象とはなりません。

　外来・入院ともに、自己負担限度額までの支払いとなります。(高額な外来診療を受けられる方へ)

※ 住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関窓口で提示することにより、非課税世帯の自己負担限度額が適用されます。証の提示の無い場合、一般の自己負担限度額までを支払い、超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。

※ 病院等を転院した場合は、それぞれの病院等で入院の自己負担限度額までを支払い、超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。

　また、全ての外来・入院の自己負担額は世帯合算の対象となります。

自己負担限度額(1ヶ月あたり)

負担割合および負担区分 ※1			外来(個人単位)	外来+入院(世帯単位)
3割負担	現役並み所得3		252,600円 ※2 (注)医療費が842,000円を超えた場合はその超えた分の1%を上記金額に加算
	現役並み所得2		167,400円 ※3 (注)医療費が558,000円を超えた場合はその超えた分の1%を上記金額に加算
	現役並み所得1		80,100円 ※4 (注)医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%を上記金額に加算
2割負担	一般2		18,000円 または{6,000円+(医療費-30,000円)×10%}の低い方 ※5※6	57,600円 ※4
1割負担	一般1		18,000円	57,600円 ※4
	住民税非課税世帯	区分2	8,000円	24,600円
		区分1	8,000円	15,000円

※1 負担区分については、「医療費の患者負担割合」を参照してください。

※2 負担区分が「現役並み所得3」で、過去12か月以内に世帯の限度額を超え、高額療養費の支給が3回以上ある場合には、4回目以降から世帯の限度額が140,100円となります。

※3 負担区分が「現役並み所得2」で、過去12か月以内に世帯の限度額を超え、高額療養費の支給が3回以上ある場合には、4回目以降から世帯の限度額が93,000円となります。

※4 負担区分が「現役並み所得1」、「一般1」及び「一般2」で、過去12か月以内に世帯の限度額を超え、高額療養費の支給が3回以上ある場合には、4回目以降から世帯の限度額が44,400円となります。

※5 医療費が30,000円未満の場合は、30,000円として計算します。

※6 年間(8月から翌年7月まで)144,000円を上限とします。

世帯で合算する場合

　同じ世帯で、外来と入院が複数あったときは、それらを合算して計算します。

　その場合、まず外来分について個人ごとの払い戻し額を先に計算し、 それらの額を除いた額と入院の分を合わせた額が自己負担限度額を超えれば、 その超えた額と外来分についての個人ごとの払い戻し額の合算額が高額療養費として支給されます。

 高額療養費について(愛知県後期高齢者医療広域連合ホームページへ)

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75歳到達月における自己負担限度額の特例

　高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされており、75歳になり後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、75歳到達月においては、従前の医療保険制度(国民健康保険、国民健康保険組合および協会けんぽや健康保険組合などの被用者保険)で自己負担限度額まで負担し、後期高齢者医療制度でも自己負担限度額まで負担することとなり、一部負担金の額が前月の2倍となるケースが生じていました。

　このケースに対応するため、平成21年1月から75歳到達月におけるそれぞれの制度の自己負担限度額は本来額の2分の1とすることになりました。(この特例は平成20年4月診療分までさかのぼって適用されます。)

適用対象外

　次のような場合は適用対象外になります。

• 月初1日に75歳に到達した場合
• 障害認定により後期高齢者医療制度となった場合

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高額療養費の申請

　該当される方には、診療月の4か月後に通知をします。

　申請手続きは、市役所保険年金課にて受付ます。

　申請は一度のみですが、振込先の変更がある場合は、再度手続きが必要です。

申請に必要なもの

• 勧奨はがき
• 保険証
• 申請者の身分証明書
• マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード等)
• 銀行等の口座番号がわかるもの(本人名義の口座ではない場合は委任状が必要になります)

注) 病院等からの請求書は、愛知県国民健康保険団体連合会で審査されます。これにより、支給額が減額になる場合がありますのでご了承ください。

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高額医療・高額介護合算制度

　1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)の医療保険と介護保険の自己負担の合算額が著しく高額になる場合に、過重な負担とならないように、一定の支払限度額が設けられており、この限度額を超える場合には、その超えた額が、高額介護合算療養費として支給されます。

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対象となる医療費などの自己負担額について

　算定の対象となる自己負担額は、それぞれ次のとおりです。

後期高齢者医療

　高額療養費と同様です。 参照

　なお、高額療養費の支給を受けることができる場合は、その額を控除した額となります。

介護保険

　介護保険の高額介護(予防)サービス費と同様です。

　なお、高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合は、その額を控除した額となります。

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自己負担限度額

高額医療・高額介護合算制度の自己負担限度額

区分		自己負担限度額 (後期高齢者医療制度+介護保険)
現役並み所得者(課税所得690万円以上)		212万円
現役並み所得者(課税所得380万円以上)		141万円
現役並み所得者(課税所得145万円以上)		67万円
一般		56万円
住民税非課税世帯	(2)	31万円
	(1)	19万円

注1) 住民税非課税世帯(1)とは、住民税非課税の世帯に属する方で、 世帯員の所得が一定基準に満たない方をいいます。

注2) 住民税非課税世帯(2)とは、住民税非課税の世帯に属する方 (住民税非課税世帯(1)に該当する方を除く)をいいます。

注3) 現役並み所得者とは、同一世帯の後期高齢者医療対象者のうち、1人でも課税所得が基準額以上の方がいる世帯の方をいいます。ただし、収入の合計が、一定額未満 (単身世帯の場合:年収383万円未満、2人以上の世帯の場合:年収520万円未満) である旨の申請があった場合や、「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合を除きます。

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申請の仕方(ご用意いただくもの)

　次のものをご用意いただき、市役所保険年金課までお越しください。

• 保険証(後期高齢者医療と介護保険の両方)
• 申請者の身分証明書
• マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード等)
• 銀行等の口座番号がわかるもの(本人名義の口座ではない場合は委任状が必要になります)
• 計算期間内に後期高齢者医療以外の医療保険(蒲郡市の国保など)に加入していた場合は、その時加入していた医療保険の窓口へも高額介護合算療養費の支給申請の手続きが必要になります。この申請を行うと、自己負担額証明書が交付されますので、この証明書を持参して手続きにお越しください。

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災害等による一部負担金免除制度

制度の概要

　災害により住んでいる持ち家に著しい損害を受け、医療機関の窓口で医療費の一部負担金(自己負担金)を支払うことが困難な方に、その一部負担金を一定期間免除します。

対象となる方

　災害、風水害、その他これらに類する災害により住んでいる持ち家に著しい損害を受け、下記のいずれかに該当する方

• 災害によって著しい損害を受けたことにより属する世帯の世帯主が市民税を減免され、または生活保護の要保護者になった場合
• 属する世帯の世帯主に市民税が課されていない方または市民税が減免されている方

  ※火災については、その原因が天災、類焼、不審火など被保険者または同居の家族に過失がない火災に限って「災害」として取り扱います。

免除の期間

要件	期間
住宅の被害割合が5割以上(全壊・全焼等)	6か月以内
住宅の被害割合が2割以上5割未満(半壊・半焼等)	3か月以内

免除の対象とならない一部負担金等

　下記のものは免除の対象となりません。

• すでに医療機関の窓口で支払った一部負担金
• 柔道整復師、あん摩・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師による施術や治療用装具等の療養費にかかる一部負担金相当入院時食事療養費、入院時生活療養費にかかる標準負担額

申請の受付

　必要な書類を添えて、市役所保険年金課へ申請をしてください。

▼持参していただくもの

• 保険証
• 被害状況が確認できるり災証明書または被災証明書

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療養費

　次のような場合は、いったん医療費を全額支払っていても、申請により保険適用分の9割または7割相当額(治療用装具については基準額の9割または7割相当額になる場合があります。)が払い戻されます。必要な書類を添えて、市役所保険年金課へ申請をしてください。
　なお、申請から支払いまで2,3か月余りかかりますので、ご了承ください。

▼療養費が支給されるケース

事由	必要な書類 (ほかに保険証・申請者の身分証明書・マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード等)  もお持ちください。また、銀行等の口座番号がわかるもの(本人名義の口座ではない場合は委任状が必要になります) もご用意ください。)
1.急病など、やむを得ない事情で保険証を出さずにかかったとき	・支払った費用の領収明細書
2.コルセットなど治療用装具をつくったとき、または輸血したとき	・医師の意見書 ・装着証明書 ・代金の領収明細書
3.海外渡航中、急病などにより治療を受けたとき(海外療養費)(注)	・医療機関の発行する治療内容や費用の分かる書類(診療内容明細書、領収明細書等) ・上記書類が外国語で書かれている場合は、その翻訳文(翻訳者の氏名・住所を記載したもの)
4.医療機関に資格証明書を出して治療を受けたとき(特別療養費)	・領収書

注)海外療養費の支給額は、国内で保険診療を受けた場合に準じた金額で算定します。 また日本円換算には、支給決定日の外国為替換算率を用います。

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移送費

　負傷した患者を災害現場から医療機関に緊急に移送した場合、移送費が支給されます。保険証・申請者の身分証明書・マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード等)・銀行等の口座番号がわかるもの(本人名義の口座ではない場合は委任状が必要になります)・医師の意見書・移送費用の領収書を添えて、市役所保険年金課へ申請してください。

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保険外併用療養費

　保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料など)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、この部分については一部負担金を支払い、残りの額は「保険外併用療養費」として後期高齢者医療保険から給付が行われます。

評価療養

　保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要なもの

• 先進医療
• 医薬品の治験に係る診療
• 医療機器の治験に係る診療　など

選定療養

　特別の病室の提供など被保険者の選定にかかるもの

• 特別の療養環境の提供
• 予約診療
• 時間外診療
• 200床以上の病院の未紹介患者の初診
• 200床以上の病院の再診
• 制限回数を超える医療行為
• 180日を超える入院　など

自己負担が1割の方の例

　総医療費が100万円、うち先進医療にかかる費用が20万円だったケース

• 先進医療にかかる費用20万円は、全額患者が負担します。
• 通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料など)80万円は、後期高齢者医療保険から保険給付されます。したがって、患者の一部負担金は、8万円となります。

※なお、保険給付にかかる一部負担金については、高額療養費の対象となります。

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訪問看護療養費

　難病患者、末期の悪性腫瘍など厚生労働大臣が定める疾病の患者が、訪問看護ステーションを利用して在宅医療を受けたときは、費用の1割相当額(現役並み所得者は3割相当額)をお支払いいただくだけで、残りを後期高齢者医療保険が負担します。(ただし、オムツ代等は、自己負担。また要介護者については介護保険から給付します。)

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葬祭費の支給

　被保険者が死亡したときは、その葬祭をおこなった方に、葬祭費として5万円が支給されます。
　葬儀を終えられて落ち着かれましたら、手続きをお願いします。

▼持参していただくもの

• 保険証
• 葬祭をおこなった方の口座番号(郵貯銀行は郵便振替登録済みのもの)
• 会葬礼状または火葬許可証

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新型コロナウイルス感染症に関する傷病手当金の支給

【新型コロナウイルス感染症関連】後期高齢者医療制度　傷病手当金について

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• 交通事故等にあったら届出が必要です
• 保険料

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このページの内容は平成20年4月以降のものです。