様式等のダウンロード

記事ID：0206094 更新日：2023年5月29日更新

各種様式のダウンロード

このページでは、上下水道で必要な各種様式をダウンロードすることができます。

※令和5年４月１日に様式の改正を行いました。太字のものは更新対象になります。必ず最新の様式をご使用ください。

各種様式

**１　　申込み関係（新規・通常)**

提出部数等については、ページ下部「その他-9-2、9-3提出書類確認書」をご確認ください。
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
１-１	上下水道共通	給水装置工事申込書兼排水設備計画確認申請書	○ [PDFファイル／75KB]	○ [Excelファイル／139KB]
１-２	上下水道共通	給排水図面	○A4 [PDFファイル／31KB] ○A3 [PDFファイル／31KB]	○ 給水sfc[その他のファイル／179KB]※注２ ○ 給水dxf[その他のファイル／226KB]※注２ ○ 給水jww[その他のファイル／100KB] ○ 排水[その他のファイル／169KB]　　※注２
１-３	水道	給排水図面 (給水装置記載例)	○ A4 [PDFファイル／104KB] ○ A3 [PDFファイル／70KB]	上下水道共通参照
１-４	水道	使用材料一覧表 (給水装置工事用)	○ [PDFファイル／23KB]	○ [Excelファイル／37KB]
１-５	下水道	給排水図面(排水設備記載例)	○A4 [PDFファイル／101KB] ○A3 [PDFファイル／49KB]	上下水道共通参照

※注１　水道課提出分については、上質紙(A4　90から135kg)に印刷の上、提出してください。水道課では、印刷したものも用意しています。必要な場合はご相談ください。

※注２　CADファイルはお使いのパソコン等の環境によってうまくダウンロードできないことがあります。その場合はつぎの手順でダウンロードしてください。（排水図面はすべて次の手順でダウンロードしてください）

　　　　　(1)ファイル名にマウスをあわせて右クリックをします

　　　　　(2)メニューの中から「対象をファイルに保存」を選択しクリックします。

　　　　　(3)画面の内容にしたがってダウンロードします。

　　　　　(4)ダウンロードしたファイルの拡張子をファイルの元々のファイル名に変更します

　　　　　　　(例　sfcの場合　1234.html　から　1234.sfcへ変更)

**２　申込み関係（特殊）**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
２-１	水道	代用配水管布設願	○ [PDFファイル／58KB]	○ [Wordファイル／18KB]
２-２	水道	代理人届	○ [PDFファイル／49KB]	○ [PDFファイル／49KB]
２-３	水道	総代人届	○ [PDFファイル／51KB]	○ [Wordファイル／81KB]
２-４	水道	３階直結直圧給水事前協議書	○ [PDFファイル／75KB]	○ [Excelファイル／29KB]
２-５	水道	臨時用給水申込書	○ [PDFファイル／64KB]	○ [Wordファイル／27KB]
２-６	水道	複数水栓対応形浄水器・活水器等の設置に関する誓約書	○ [PDFファイル／77KB]	○ [Wordファイル／24KB]
２-１１	下水道	公共ます等設置申請書（第１号様式）	○ [PDFファイル／52KB]	○ [Excelファイル／18KB]
２-１２	下水道	公共ます等増設（公費負担）申請書（第２号様式）	○ [PDFファイル／80KB]	○ [Excelファイル／31KB]
２-１３	下水道	公共ます等増設（私費負担）申請書（第３号様式）	○ [PDFファイル／54KB]	○ [Excelファイル／31KB]
２-１４	下水道	取付管撤去申請書（第４号様式）	○ [PDFファイル／44KB]	○ [Excelファイル／16KB]
２-１５	下水道	誓約書（受益者負担金）　※注１	○ [PDFファイル／54KB]	○ [Wordファイル／15KB]
２-１６	下水道	除害施設新設等届	○ [PDFファイル／87KB] （記入例） ○ [PDFファイル／189KB]	○ [Excelファイル／70KB]
２-１７	下水道	容量計算表	○ [PDFファイル／126KB]	○ [Excelファイル／48KB]
２-１８	下水道	水洗便所改造資金融資あっ旋申込書	○ [PDFファイル／65KB]	○ [Wordファイル／19KB]
２-１９	下水道	代理権授与通知書	○ [PDFファイル／64KB]	○ [Excelファイル／23KB]
2-20	下水道	下水道事業受益者負担金徴収猶予取消届出書	○ [PDFファイル／63KB]	○ [Excelファイル／13KB]
2-21	下水道	下水道事業受益者負担金変更申告書	○ [PDFファイル／55KB]	○ [Excelファイル／31KB]
2-22	下水道	特定施設設置届出書	○ [PDFファイル／76KB]	○ [Wordファイル／30KB]
2-23	下水道	別紙様式（2-22、2-27に添付）	○ [PDFファイル／230KB]	○ [Excelファイル／43KB]
2-24	下水道	下水道使用開始届（特定施設）	○ [PDFファイル／53KB]	○ [PDFファイル／53KB]
2-25	下水道	実施の制限の期間短縮申請書	○ [PDFファイル／45KB]	○ [Wordファイル／19KB]
2-26	下水道	下水道使用開始（変更）届	○ [PDFファイル／150KB]	○ [Excelファイル／16KB]
2-27	下水道	特定施設の構造等変更届出書	○ [PDFファイル／75KB]	○ [Wordファイル／33KB]
2-28	下水道	特定施設使用廃止届出書	○ [PDFファイル／50KB]	○ [Wordファイル／33KB]
2-29	下水道	特定施設氏名変更等届出書	○ [PDFファイル／50KB]	○ [Wordファイル／33KB]
2-30	下水道	特定施設承継届出書	○ [PDFファイル／52KB]	○ [Wordファイル／35KB]

※注１　下水道事業受益者負担金未賦課区域における申請には誓約書が必要となります。

※注2　2-16、17、2-22、23、26、27の書類を提出する予定がある場合は、必ず事前に下水道課にご相談ください。

**３　完了関係**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
３-１	上下水道共通	給水装置工事完了届及び開始届兼排水設備工事完了届及び使用開始等届	○ [PDFファイル／66KB]	○ [Excelファイル／139KB]
３-２	下水道	公共ます設置工事完了届（R5.4.1更新）	○ [PDFファイル／143KB] （記入例） ○ [PDFファイル／779KB]	○ [Excelファイル／120KB]

　※　公共ます設置工事について、令和４年度から様式や方法が大きく変わりましたので、ご注意ください！

**４　所有権移転・使用者変更（水道のみ）**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
４-１	水道	所有権移転届（１相続用）	○ [PDFファイル／85KB]	○ [Wordファイル／101KB]
４-２	水道	所有権移転届（２　土地・建物）	○ [PDFファイル／86KB]	○ [Wordファイル／102KB]
４-３	水道	開・閉栓、使用者変更受付票	○ [PDFファイル／65KB]	○ [Excelファイル／17KB]

**５　開発行為及び区域外流入関係**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
５-１	水道	水道施設設置許可申請書	○ [PDFファイル／71KB]	○ [Wordファイル／29KB]
５-２	水道	工事着手届	○ [PDFファイル／71KB]	○ [Wordファイル／30KB]
５-３	水道	工事使用材料一覧表 (開発行為用)	○ [PDFファイル／61KB]	○ [Wordファイル／35KB]
５-４	水道	工事完了届	○ [PDFファイル／67KB]	○ [Wordファイル／29KB]
５-５	水道	水道施設寄附申出書	○ [PDFファイル／75KB]	○ [Wordファイル／27KB]
５-６	水道	許可条件	○ [PDFファイル／88KB]	○ [Wordファイル／23KB]
５-１１	下水道	物件設置許可申請書	○ [PDFファイル／37KB] （記入例） ○ [PDFファイル／100KB]	○ [Wordファイル／16KB]
５-１２	下水道	物件設置許可申請チェックリスト	（汚水本管） ○ [PDFファイル／114KB] （区域外流入） ○ [PDFファイル／80KB] （雨水） ○ [PDFファイル／88KB] （私費取付管） ○ [PDFファイル／81KB]
５-１３	下水道	誓約書（区域外流入）	○ [PDFファイル／40KB]	○ [Excelファイル／24KB]
５-１４	下水道	物件設置許可に関する工事完了届	○ [PDFファイル／31KB]	○ [Excelファイル／30KB]
５-１５	下水道	公共下水道施設寄付申請書	○ [PDFファイル／40KB]	○ [Excelファイル／13KB]
５-１６	下水道	物件設置許可申請に必要な書類について	○ [PDFファイル／63KB]
５-１７	下水道	物件設置許可申請に必要な添付書類（例）	○ [PDFファイル／1.7MB]	1、平面・縦断・横断図 [その他のファイル／4.08MB]※注２ 2、土工標準図・土留設置工標準図 [その他のファイル／1.34MB]※注２ 3、人孔標準図 [その他のファイル／372KB]※注２ 4、人孔標準図 [その他のファイル／320KB]※注２ 5、副管工標準図 [その他のファイル／253KB]※注２ 6、取付管標準図 [その他のファイル／231KB]※注２ 7、汚水桝標準図 [その他のファイル／122KB]※注２ 8、蒲郡市公共ます蓋標準図 [その他のファイル／111KB]※注２
５-１８	下水道	計画流量の算定・管渠断面の決定について	○ [PDFファイル／87KB]

※　物件設置許可申請書の提出後に、着手関係の書類の提出が必要な場合があります。

※注２　CADファイルはお使いのパソコン等の環境によってうまくダウンロードできないことがあります。その場合はつぎの手順でダウンロードしてください。

　　　　　(1)ファイル名にマウスをあわせて右クリックをします

　　　　　(2)メニューの中から「対象をファイルに保存」を選択しクリックします。

　　　　　(3)画面の内容にしたがってダウンロードします。

　　　　　(4)ダウンロードしたファイルの拡張子をファイルの元々のファイル名に変更します

　　　　　　　(例　1234.html　から　1234.sfcへ変更)

**６　給水装置工事指定工事事業者の工事関係**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
６-１	水道	給水装置工事に伴う通行制限について（通行止承諾書）	○ [PDFファイル／44KB]	○ [Excelファイル／25KB]
６-２	水道	（例）週間工程表	○ [PDFファイル／19KB]	○ [Excelファイル／30KB]
６-３	水道	断水・通水切替計画書	○ [PDFファイル／71KB]	○ [Wordファイル／23KB]
６-４	水道	貯水槽水道施設調査表	○ [PDFファイル／82KB]	○ [Excelファイル／27KB]
６-５	水道	代用配水管工事台帳（表）　※注１	○ [PDFファイル／70KB]	○ [Excelファイル／51KB]

※注１　専用用紙があります。水道課では、専用用紙のほか無地の用紙も用意していますので、必要な場合はご相談ください。

水道

**７　給水装置工事指定工事事業者、下水道排水設備指定工事店の届出関係**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
７-１	水道	指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）	○ [PDFファイル／57KB]	○ [Wordファイル／17KB]
７-２	水道	機械器具調書	○ [PDFファイル／40KB]	○ [Wordファイル／17KB]
７-３	水道	誓約書（様式第２）	○ [PDFファイル／47KB]	○ [Wordファイル／16KB]
７-４	水道	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３）	○ [PDFファイル／46KB]	○ [Wordファイル／16KB]
７-５	水道	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第１０）	○ [PDFファイル／46KB]	○ [Wordファイル／17KB]
７-６	水道	指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（様式第１１）	○ [PDFファイル／45KB]	○ [Wordファイル／17KB]
7-7	水道	新規指定時確認書	○ [PDFファイル／113KB]	○ [Wordファイル／23KB]
７-8	水道	給水装置工事事業者指定申請書必要書類一覧	○ [PDFファイル／103KB]
７-9	水道	給水装置工事事業者指定事項変更届必要書類一覧	○ [PDFファイル／72KB]
7-10	下水道	提出書類一覧	○ [PDFファイル／94KB]
７-11	下水道	排水設備指定工事店指定申請書（第１号様式）	○ [PDFファイル／62KB]	○ [Wordファイル／43KB]
７-12	下水道	誓約書（第１号様式-２）	○ [PDFファイル／55KB]	○ [Wordファイル／40KB]
７-13	下水道	事業所の付近見取図（第１号様式‐３）	○ [PDFファイル／35KB]	○ [Wordファイル／21KB]
７-14	下水道	専属する排水設備工事責任技術者名簿（第１号様式‐４）	○ [PDFファイル／51KB]	○ [Wordファイル／31KB]
７-15	下水道	機械器具調書（第1号様式‐５）	○ [PDFファイル／36KB]	○ [Wordファイル／23KB]
７-16	下水道	排水設備指定工事店証再交付申請書（第３号様式）	○ [PDFファイル／40KB]	○ [Wordファイル／35KB]
７-17	下水道	排水設備指定工事店廃止休止再開届（第４号様式）	○ [PDFファイル／42KB]	○ [Wordファイル／37KB]
７-18	下水道	排水設備指定工事店変更届（第５号様式）	○ [PDFファイル／62KB]	○ [Wordファイル／35KB]
7-19	下水道	記入例一式	○ [PDFファイル／240KB]

　※　令和５年４月１日から様式及び書類の提出方法等が変わりました。（案内のホームページ）

　※　令和2年4月1日から排水設備工事責任技術者の登録等の事務は愛知県下水道協会に移りました。以下のホームページをご確認ください。

愛知県下水道協会（中部地方下水道協会）のホームページ

**８　その他の届出様式**
番号		様式名	ＰＤＦ	その他
８-１	上下水道共通	外部提供申請書	○ [PDFファイル／92KB]	○ [Wordファイル／37KB]
８-２	水道	給水装置工事申込取消届	○ [PDFファイル／36KB]	○ [Wordファイル／67KB]
８-３	水道	私設消火栓使用申込書	○ [PDFファイル／62KB]	○ [Wordファイル／98KB]
８-４	下水道	使用開始等届（第８号様式）	○ [PDFファイル／50KB]	○ [Excelファイル／51KB]
８-５	下水道	乗入口設置に伴う下水道施設改築工事着手届	○ [PDFファイル／43KB]	○ [Wordファイル／16KB]
８-６	下水道	乗入口設置に伴う下水道施設改築工事完了届	○ [PDFファイル／36KB]	○ [Wordファイル／15KB]
８-７	下水道	工事期間等変更届	○ [PDFファイル／39KB] （記入例） ○ [PDFファイル／43KB]	○ [Excelファイル／19KB]
８-８	下水道	確認申請取消願	○ [PDFファイル／37KB] （記入例） ○ [PDFファイル／63KB]	○ [Excelファイル／20KB]

その他


番号		様式名	PDF、その他
９-１	水道	３階直圧直結給水　計算書	○ [Excelファイル／412KB]
９-２	水道	提出書類確認書	○ [Excelファイル／46KB]
９-３	下水道	提出書類確認書	○ [Excelファイル／33KB]
９-４	下水道	浄化槽使用廃止届出書	○ [PDFファイル／71KB]