ヒトパピローマウイルス感染症予防接種（HPVワクチン）を自費で接種した方への費用助成

HPVワクチンを自費で接種した方への費用助成

対象者

以下の全てに該当する方

• 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
• 令和4年4月1日時点で蒲郡市に住民登録がある方（令和4年4月2日以降に転出された方も対象）
• 16歳となる日の属する年度の末日まで（高校1年生の3月31日）に定期接種として3回の接種を完了していない
• 令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で任意接種を受け、自費負担をした
• 費用の払い戻し（償還払い）を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない

対象となるワクチン

• 2価（サーバリックス）
• ４価（ガーダシル）
• ９価（シルガード９）

申請期限

令和７年３月末まで

償還額

接種を行った医療機関に対して支払った接種費用額（上限あり）

接種費用を証明するもの（領収書及び明細書、支払い証明書等）が提出できない場合は、１回の接種につき１４，９００円

申請方法

以下の申請書をご記入のうえ、提出書類を添えて提出ください。

申請書

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

　　第１号様式 [PDFファイル／135KB]

    　（記入例）第1号様式 [PDFファイル／448KB]]

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請証明書

　　※接種費用を証明するもの（領収書及び明細書、支払い証明書等）が提出できない場合に記入が必要です。

　　第２号様式 [PDFファイル／65KB]

　　（記入例）第2号様式 [PDFファイル／104KB]

提出書類

• 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）　※申請時の住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか一つ
• 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等）　※原本に限る
• 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、接種記録カード等）